Public Effective Communication Request Form

* Nombre del evento:

* Fecha en la que se necesita la ayuda o el servicio auxiliar:

* En qué lugar necesita la ayuda o el servicio auxiliar:

* Nombre de la persona con discapacidad:

* Correo electrónico (email):

Por favor, introduzca una dirección de correo electrónico válida

* Tipo de discapacidad:

Ciego

Visión reducida

Sordo

Dificultad auditiva

Discapacidad del lenguaje

Otra:

Nombre del acompañante (si procede):

Relación con la persona con discapacidad:

Miembro de la familia

Amigo

Otra:

Información de contacto de la persona con discapacidad (u otra persona, si es necesario):

* ¿Quiere la persona con discapacidad un intérprete calificado o un intérprete oral?

Sí. Elija uno (gratuito):

Lenguaje de signos americano (ASL)

Inglés con señas

Intérprete oral

Otro (explique):

No.

* ¿Cuál de las siguientes opciones sería útil para la persona con discapacidad (de forma gratuita)?

Videófono

Dispositivo de ayuda a la escucha (amplificador de sonido)

Tomador de notas calificado

Lector calificado

Escribir de los dos lados

Otra:

Las quejas relacionadas con la ADA, incluidas las relacionadas con esta póliza, sobre áreas asociadas con las Normas 2010 deberán dirigirse inmediatamente al Coordinador de la ADA del Departamento de Elecciones de la Secretaría del Condado Harris. El Formulario de Reclamación por Discapacidad está disponible en línea en www.harrisvotes.com para envíos electrónicos. A cada centro de votación también se le ha proporcionado un Formulario de Quejas de Discapacidad por escrito, en caso de que surja una queja en cualquiera de las entidades de votación. El Coordinador de la ADA reconocerá y seguirá los procedimientos descritos en el procedimiento de quejas para abordar la queja y cualquier apelación. Los procedimientos están disponibles en www.harrisvotes.com.