Harris Votes - Voter Registration

Xin điền vào các phần dưới đây bằng cách viết chữ IN RÕ RÀNG. Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về cách điền đơn này, vui lòng gọi cho văn phòng ghi danh cử tri ở địa phương của quý vị.

Quý vị có phải là Công Dân Hoa Kỳ không?

Có

Không

Các Câu Hỏi Này Phải Được Điền Đầy Đủ Trước Khi Tiếp Tục (Đánh dấu một ô)

Đơn Mới

Thay Đổi Địa Chỉ, Tên, hay Thông Tin Khác

Xin Thẻ Mới

Quý vị có muốn làm nhân viên bầu cử không?

Có

Không

Họ (kể cả Chữ đứng sau (Jr, Sr, III):

Tên:

Tên Lót (nếu có):

Tên Trước Đây (nếu có):

Địa Chỉ Cư Trú: Số Nhà, Tên Đường và Số Chung Cư. Nếu không có, hãy mô tả nơi quý vị sống. (Không cho số hộp thư P.O. Box. Đường Nông Thôn (Rural Rt), hay Địa Chỉ Nơi Làm Việc)

Quận Hạt:

Địa Chỉ:

Thành Phố:

Tiểu Bang:

Số Zip:

Địa Chỉ Gởi Thư: Số Nhà, Tên Đường và Số Chung Cư. (Nếu thư không thể gởi được đến địa chỉ cư trú của quý vị.)

Địa Chỉ:

Thành Phố:

Tiểu Bang:

Số Zip:

Thành Phố và Quận Hạt của Nơi Cư Trú Trước Đây trong Tiểu Bang Texas:

Ngày Sinh (tháng/ngày/năm):

Giới tính (không bắt buộc):

Số Điện Thoại (không bắt buộc):

Số Bằng Lái Xe Texas. Hay Số Căn Cước Cá Nhân Texas (Được Sở An Toàn Công Cộng Cấp)

Nếu không có Bằng Lái Xe Texas hay Căn Cước Cá Nhân, hãy cho 4 số cuối của Số An Sinh Xã Hội của quý vị

xxx-xx-

Tôi đã không được cấp Bằng Lái Xe Texas / Số Căn Cước Cá Nhân hoặc Số An Sinh Xã Hội

Tôi hiểu rằng cho thông tin ngụy tạo để ghi danh bầu cử là khai man, và bị phạm tội xét theo luật tiểu bang và liên bang. Bị kết tội này có thể dẫn đến việc bị ở tù lên đến một năm, mức phạt đến $4,000, hoặc bị cả hai. Vui lòng đọc tất cả ba câu tuyên bố này để xác nhận trước khi ký tên.

Tôi là người cư trú ở quận hạt này và là một công dân Hoa Kỳ.
Tôi không bị kết tội đại hình, hoặc nếu tôi đã từng bị kết tội đại hình, tôi đã thi hành hết án của mình, kể cả hết thời gian bị giam giữ, phóng thích trước thời hạn, dưới sự giám sát, thời gian bị quản chế, hoặc tôi đã được lệnh ân xá; và
Tôi không bị xác định bởi phán quyết cuối cùng của tòa án thi hành thẩm quyền là tôi hoàn toàn bị mất khả năng tâm thần hoặc mất một phần khả năng tâm thần và không được quyền bầu phiếu.

Ngày:

Vui lòng kiểm tra lại thông tin của quý vị là chính xác trước khi bấm nút "Gửi Đi"

Bấm nút "Gửi Đi" sẽ nhập những thông tin của quý vị vào đơn chính thức để cho quý vị in ra, ký tên và gửi đi bằng đường bưu điện. Không được gửi hình ảnh từ màn hình này.